A literatura científica dos últimos 20 anos demonstra de forma consistente que o escore de cálcio coronário e a angiotomografia de coronárias têm papéis complementares, mas distintos, e que confundir suas indicações representa um erro conceitual e clínico importante.

Limitações do escore de cálcio para avaliação completa da aterosclerose:

A evidência é clara: até 17% dos pacientes com escore de cálcio zero apresentam doença coronária obstrutiva na angioTC, e essa proporção é ainda maior em pacientes mais jovens (até 58% em menores de 40 anos com doença obstrutiva têm cálcio zero).[1][2] Em grandes coortes internacionais, a acurácia diagnóstica da angioTC (81,1%) foi significativamente superior ao escore de cálcio (68,8%) para detecção de doença obstrutiva.[1] Isso ocorre porque a aterosclerose frequentemente se manifesta como placa não calcificada ou predominantemente fibrótica, especialmente em fases iniciais e em pacientes mais jovens.

Superioridade da angioTC para caracterização da doença:

A angioTC não apenas detecta cálcio, mas visualiza todo o espectro da aterosclerose: placas calcificadas, não calcificadas, mistas, sua extensão, distribuição e repercussão luminal.[3] Estudos demonstram que a angioTC mantém alta acurácia diagnóstica mesmo em pacientes com calcificação severa (sensibilidade >95% mesmo com escores >1000), contrariando a antiga noção de que cálcio extenso limitaria o método.[4]

Valor prognóstico da placa não calcificada:

O estudo SCOT-HEART demonstrou que a carga de placa de baixa atenuação (low-attenuation plaque) é o preditor mais robusto de infarto do miocárdio, superando escore de cálcio, gravidade de estenose e escores de risco tradicionais.[5] Pacientes com carga de placa de baixa atenuação >4% apresentaram risco 5 vezes maior de infarto (HR 4,65).[5] Em contexto de doença não obstrutiva, essa carga elevada associou-se a risco 7 vezes maior de infarto.[6] Essas placas vulneráveis, ricas em núcleo necrótico, são frequentemente não calcificadas e invisíveis ao escore de cálcio.

Impacto clínico da angioTC: evidência de desfechos:

O seguimento de 10 anos do SCOT-HEART, publicado recentemente, mostrou que a estratégia guiada por angioTC resultou em redução sustentada de morte coronária ou infarto não fatal (HR 0,79; p=0,044), com redução de 28% em infartos não fatais (HR 0,72; p=0,017).[7] Esse benefício foi atribuído ao reconhecimento precoce da aterosclerose (incluindo doença não obstrutiva) e maior uso de terapias preventivas ao longo do tempo, sem excesso de revascularizações.[7][8]

 Figure 2 Cumulative Incidence of Death from Coronary Heart Disease or Nonfatal Myocardial Infarction. undefined

Diretrizes contemporâneas:

As diretrizes AHA/ACC 2021 para dor torácica posicionam a angioTC como método diagnóstico de primeira linha em pacientes sintomáticos com probabilidade intermediária-alta de doença coronária, enquanto o escore de cálcio é reservado para estratificação de risco em pacientes assintomáticos ou como ferramenta de reclassificação em prevenção primária.[10]

Figure 12 Clinical Decision Pathway for Patients With Stable Chest Pain and No Known CAD undefined

Mensagem prática:

A evidência acumulada em duas décadas confirma sua análise: o escore de cálcio é excelente marcador de carga aterosclerótica calcificada e ferramenta de refinamento de risco em prevenção, mas não substitui a angioTC quando a questão clínica envolve presença, tipo, extensão e repercussão luminal da aterosclerose. A angioTC é o método que realmente mostra a doença coronária em sua totalidade, incluindo as placas não calcificadas de alto risco que frequentemente precedem eventos agudos. Confundir essas indicações pode resultar em subestimação de risco e perda de oportunidades terapêuticas, especialmente em pacientes mais jovens e naqueles com doença predominantemente não calcificada.

Referências

Computed Tomography Angiography Versus Agatston Score for Diagnosis of Coronary Artery Disease in Patients With Stable Chest Pain: Individual Patient Data Meta-Analysis of the International COME-CCT Consortium. Wieske V, Walther M, Dubourg B, et al. European Radiology. 2022;32(8):5233-5245. doi:10.1007/s00330-022-08619-4.

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Diagnostic Performance of Coronary CT Angiography for Stenosis Detection According to Calcium Score: Systematic Review and Meta-Analysis. den Dekker MA, de Smet K, de Bock GH, et al. European Radiology. 2012;22(12):2688-98. doi:10.1007/s00330-012-2551-x.

Low-Attenuation Noncalcified Plaque on Coronary Computed Tomography Angiography Predicts Myocardial Infarction: Results From the Multicenter SCOT-HEART Trial (Scottish Computed Tomography of the HEART). Williams MC, Kwiecinski J, Doris M, et al. Circulation. 2020;141(18):1452-1462. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.119.044720.

State of the Art: Evaluation and Medical Management of Nonobstructive Coronary Artery Disease in Patients With Chest Pain: A Scientific Statement From the American Heart Association. Slipczuk L, Blankstein R, Bucciarelli-Ducci C, et al. Circulation. 2025;152(23):e443-e466. doi:10.1161/CIR.0000000000001394.

Coronary CT Angiography-Guided Management of Patients With Stable Chest Pain: 10-Year Outcomes From the SCOT-HEART Randomised Controlled Trial in Scotland. Williams MC, Wereski R, Tuck C, et al. Lancet (London, England). 2025;405(10475):329-337. doi:10.1016/S0140-6736(24)02679-5.

Guiding Therapy by Coronary CT Angiography Improves Outcomes in Patients With Stable Chest Pain. Adamson PD, Williams MC, Dweck MR, et al. Journal of the American College of Cardiology. 2019;74(16):2058-2070. doi:10.1016/j.jacc.2019.07.085.

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